Nom *

Prénom *

Représentant d'une société -si oui, laquelle ?

Téléphone *

Adresse e-mail *

Adresse * (ou siège social ?)

Votre résumé chronologique du problème *

Ce litige concerne * : Ce litige concerne * :Un conflit commercialUn conflit du travailUn conflit familialUn conflit civil (conflit de voisinage ...)Un autre type de difficulté

Vos attentes concernant cette médiation * :

Coordonnées de la partie opposée que nous devons contacter * : Nom/prénom, téléphone, email, adresse postale (+ éventuellement société et adresse siège social) ...

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